前不久，病房接待了一名 23 岁的年轻女性患者。她是因为「腰背部疼痛不适 2 月，加重 20 天」入院的[1]。
具体来说，在入院之前 2 个月，患者先是出现了无明显诱因的腰背疼痛，予以膏药外敷后，疼痛逐渐加重，甚至还出现双侧肋骨及胸骨疼痛，深呼吸及变动体位时明显。入院前 20 天，患者坐车颠簸后出现腰背部疼痛加重，双上肢不能上举，才去了当地医院就诊。患病以来体重下降 2 kg，身高缩短 4 cm。
既往史：患者妊娠期间空腹血糖升高，未予以药物治疗，产后复查血糖正常；且长期素食，缺乏日照及运动。
查体：神清，主动体位，自主活动迟缓，轻度贫血貌，无突眼，全身浅表淋巴结无肿大，甲状腺未扪及。心肺腹无特殊，双下肢无水肿。胸腰椎多个椎体压痛。
看完这个病例，您也一定会想到一系列的问题：
该患者为什么会出现骨痛？是否需要进一步检查？
在随后的妊娠过程中，是否有骨质疏松性骨折的发生风险？
是否应该予以补钙治疗？如果需要治疗，合理剂量是多少？
诊断
揪出导致新手妈妈骨痛的真凶
在患者入院后，进行了全面检查。
结果如下[1]：
血常规：血红蛋白 105 g/L，余正常。
贫血相关代谢物测定及骨穿提示缺铁性贫血，口服葡萄糖耐量实验提示糖耐量异常。
骨密度：腰椎提示骨质疏松。
胸椎 MRI ：胸 3、5、6、8、10、12 及腰 1 椎体骨质疏松伴椎体压缩及骨髓水肿改变。
骨 ECT：第 6～8 胸椎，第 3 腰椎放射性浓聚增高灶，考虑良性病变（图 1）。
MRI：胸 3、5、7、9、 10、12 椎体陈旧性压缩性骨折; 腰 3 椎体轻微压缩骨折（图 2）[1]。
图 1：骨99mTc-MDP核素显像
图 2：胸腰椎 MRI
最后诊断为：妊娠哺乳相关骨质疏松症、葡萄糖耐量减低、缺铁性贫血[1]。而妊娠哺乳相关骨质疏松症正是导致患者疼痛数月的真凶。
什么是妊娠哺乳相关骨质疏松症？
妊娠哺乳相关骨质疏松症（PLO）是指妊娠晚期至产后 18 个月内，尤其是产后/哺乳早期所诊断的骨质疏松[2]。通常情况下，X 线片或骨密度测量只能到产后才能进行，因此导致了骨质疏松的诊断会有所延误[2]；加之，由于 PLO 发病率低（百万分之四），医师重视程度不够，常常容易被漏诊或误诊[3]。
PLO 患者常常会在首次妊娠的晚期出现骨髓水肿和椎体骨折导致的腰背痛[3]，或下位胸椎和上位腰椎多个椎体压缩性骨折而腰背痛，甚至行走困难、身高变矮[2]。除此之外，首发的症状也可以是髋关节疼痛和行动受限，严重者可还会出现股骨颈骨折[3]。
缺钙
PLO 发病的关键因素之一
钙在体内的利用包括摄入、吸收、排泄三个过程[4]。其中，钙主要经肠道吸收，从尿液和粪便排泄[4]。
而孕期钙的吸收和排泄会发生变化。具体来说，通常未怀孕的健康女性，其尿钙的排泄量为每天 160 mg。而在妊娠晚期尿钙的排泄可增加至每天 240 mg[5]。同时，孕妇每天还要为胎儿骨组织提供约 200 mg 的钙，以保证胎儿的骨骼发育[6]。
当母体每天钙摄入不足（每天钙摄入低于 ＜ 600 mg）时[7]，就会动员骨骼、肌肉来维持钙生理平衡，引起母体骨量减少。即使怀孕期间母体内钙稳态平衡，脊椎和髋部的骨密度也会减少[3]。
大多数女性在 30 岁左右经历妊娠，而 30 岁左右正是人类骨量达到峰值期，此时骨量的高低对其后一生的骨量起决定性影响[6]。
治疗
科学补钙，孕期哺乳期各有不同
对于前面提到的这一例患者，治疗方案为补充维生素 D3 及钙剂、降钙素注射、补铁等，在对症治疗后，患者疼痛减轻出院[1]。
有研究显示[2]，予以维生素 D 及双膦酸盐等治疗，可以缓解患者症状，增加患者骨密度。而在充分补钙的条件下，妊娠期妇女骨量很少丢失[3]。因此，科学补钙对于孕妇和哺乳期女性尤为重要。
那么，钙剂剂量如何选择呢？
中国营养学会发布的《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议，孕期和乳母钙参考摄入量为每天1,000 mg，最高摄入量不超过每天 2,000 mg[8]。目前，我国居民每日膳食约摄入钙 400 mg，我国城市孕妇日常饮食中钙摄入量也仅为每天 434 g[6,9]，与孕期、哺乳期钙推荐供给量相差甚远。因此，妊娠早期和哺乳期每日需额外补充约 600 mg钙。
缺钙
危害不止于骨质疏松症
几乎所有的生命过程均需要钙的参与。骨骼中的钙是骨骼的结构成分存在，血液中的钙尤其是离子钙参与了血液凝固，维持心脏、肌肉、神经系统正常的兴奋性等生理功能，细胞内的钙是基因表达、突触传递和可塑性、神经元兴奋性及细胞维护的信号分子和离子[4]。
因此，孕期钙摄入不足，还可能带来更多严重后果。
当孕妇体内的钙摄入量严重不足时，会刺激甲状旁腺激素分泌增加，促进钙离子向细胞内转移, 出现血液游离钙浓度降低，细胞内游离钙增加，血管平滑肌细胞内游离钙浓度增加可促进血管平滑肌细胞的收缩，引起妊娠期高血压、子痫等疾病，甚至孕产妇及胎儿死亡[10]。
为了降低罹患子痫前期的风险，WHO 建议从妊娠 20 周到分娩结束，根据当地的钙摄入情况，每日补充钙剂。尤其是合并肥胖、有子痫前期病史、慢性高血压、糖尿病、肾病等容易罹患妊娠高血压和子痫前期的危险人群，更需要注意这一时期的钙剂补充[11]。1% 的葡萄糖酸钙氯化钠注射液属于非过饱和溶液，与人体等渗，可以直接静注[12]，也可考虑作为备选补钙方式。
本期要点小结
从妊娠期到哺乳期，多种因素都会导致钙流失和钙缺乏。钙缺乏人群可能出现腰背痛，甚至行走困难、身高变矮，引发 PLO 以及妊娠期高血压、子痫等疾病，甚至孕产妇及胎儿死亡。
而充分补钙可以保护妊娠期妇女骨量不丢失或少丢失。
那么，你知道妊娠期和乳母钙合理的摄入量是多少吗？
A. 每天 1,000 mg，最高摄入量不超过每天 2,000 mg
B. 孕期钙排泄和吸收都会变化，补钙应多多益善
答案
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正确答案：A
解析：母孕期钙剂补充使得钙摄入量达到参考摄入量标准，可以更好地促进胎儿生长发育，保证正常的出生身长和体重。根据中国营养学会提出的《中国居民膳食营养素参考摄入量》，建议每日钙参考摄入量，孕中期为 1,000 mg，孕晚期为 1,200 mg，乳母为 1,200 mg[6]。成人可耐受最高摄入量为 2,000 mg/d[8,9]。
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内容策划：杨琤韵
内容审核：来昀韵
题图来源：站酷海洛
参考文献
[1]. 张敏, 陈景言, 李斌,等. 妊娠哺乳相关骨质疏松症1例分析及文献回顾. 中国骨质疏松杂志. 2016; 22(006):727-730.
[2]. 陈栖栖, 李梅, 任琢琢,等. 类风湿关节炎患者合并妊娠-哺乳相关性骨质疏松一例并文献复习. 中华全科医师杂志. 2019;18(005):470-473.
[3]. 王瑞灯, 贾璞. 妊娠哺乳相关性骨质疏松症的研究进展. 中国骨质疏松杂志. 2019; 25(11):158-162.
[4]. 中华预防医学会儿童保健分会. 中国儿童钙营养专家共识(2019年版). 中国妇幼健康研究. 2019; 167(03):7-14.
[5]. 王永丰, 韩瑛, 王达义. 妊娠哺乳期骨质疏松的研究进展. 医学综述. 2012; 18(20):3407-3409.
[6]. 焦瑞芬, 周志怀, 张小静,等. 妊娠和哺乳期女性及围产儿骨健康与钙的关系研究进展. 中国优生与遗传杂志. 2015; 023(005):134-136.
[7]. Cullers A, King JC, Van Loan M, et al. Effect of prenatal calcium supplementation on bone during pregnancy and 1 y postpartum. Am J Clin Nutr. 2019; 109(1):197-206.
[8]. 中国居民膳食营养素参考摄入量-常量元素
[9]. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2017). 中国实用内科杂志. 2018; 038(002):127-150
[10]. 罗玲斐, 马金凤. 妊娠中晚期补钙临床观察. 中国妇幼保健. 2009;24(16):2216-2217.
[11]. WHO. Guideline: Calcium supplementation in pregnant women. 2013.
[12]. 马小兵. 葡萄糖酸钙氯化钠注射液与葡萄糖酸钙注射液所致不良反应的临床观察. 中国社区医师. 2016;32(28):13-14